李振山 辉县市占城镇陶村卫生所

 作者简介：李振山，男，1962年出生，中国民间中医药研究开发协会中医专家；世界中医药学会联合会理事；国医大师唐祖宣学术思想传承人

 缓慢性心律失常，是在临床中表现为心律心率小于60次/分的各类心律失常，在中医学脉象上的反应是迟脉，在缓慢性心律失常的治疗领域，对于可能危及生命的恶性心律失常，现代医学将起搏器作为首选，但除此之外现代医学对于缓慢性心律失常药物治疗上一直存在较好疗效治疗药物空白，且药物不良反应较大，加上安置起搏器且有一定安全风险，费用高，因此对于缓慢性心律失常的治疗，有必要搜索发掘研究传统医学的治疗。中医药诊疗疾病向来以简便、廉验，且绿色安全著称。

 缓慢性心律失常，从辨病的角度，归属于中医学心悸、怔忡、胸痹、晕厥等范畴，在脉象方面的反应主要为迟脉，常兼代脉和结脉。证候方面除上述诸病的主症方面，多兼有畏寒、乏力、嗜睡或精神萎靡不振等。

 对处于长期缓慢性心律失常病态中的病人，诊断相对较易，而治疗起来想要收到较好的疗效，作为临床医生感到异常棘手，少数病人即使收到患者症状方面的改善，但从脉率上来讲，多数无明显改善，且症状极易反复。笔者从医三十多年来，对该型心律失常的病因、病机、病理做了长期不懈思考研究，对于方药方面的运用，也是反复选方，从单方到复方，再由复方到合方，原方、原方加减等，直至近几年来对多个病种所致缓慢性心律失常的迟脉运用经方治疗。概述如下:

 炙甘草汤，一名复脉汤，该方出自《伤寒论·辨太阳病脉并治·炙甘草汤证》，具有通阳复脉，滋阴养血的作用功效。根据笔者本人临床应用该方，或加减运用该方，结脉、代脉之节律异常易在治疗2周左右收到明显效果，甚至结脉、代脉消失之佳效，但对迟脉提振效果甚微，往往在停药3周左右复发。

 桂枝去芍药加附子汤，该方同样出自《伤寒论·辨太阳病脉并治》，功效解肌祛风兼温复阳，运用缓慢性心律失常的治疗，对于改善患者畏寒、四肢冷、胸满闷，脉细等效果明显，对于脉率低于45次/分的疗效甚微，未能达到或接近60次/分。

 四逆汤，该方出自《伤寒论·少阴病脉并治》，功效回阳救逆，对改善患者畏寒及精神不振有较好效果，对脉象的影响，可改善脉沉细或兼改善迟脉脉象，但对于迟脉疗效作用不持久。

 桂枝加芍药生姜各一两，人参三两新加汤，该方出自《伤寒论·辨太阳病脉并治》，具有调和营卫，益气和营的功效作用，运用于低于45次/分脉率的迟脉治疗，收效不够理想。

除上述诸方之外，也曾尝试了真武汤、右归丸等方剂的加减运用，对于部分缓慢性心律失常合并的水肿有较好疗效，但对于脉象为迟脉的治疗，多少年来总以疗效甚微而告终。

       《内经》曰:“言不治者乃未得其术也”。笔者通过认真细读精研温里之方剂中，选用通脉四逆汤加人参汤剂治疗缓慢型心律失常病症。通脉四逆汤，该方出自《伤寒论·辨少阴病脉证并治》，该方由炙甘草、附子、干姜组成，该方用于治疗伤寒少阴病寒化证，少阴病，手足厥逆，脉微欲绝，阳气大衰，阴寒内盛。缓慢性心律失常，脉迟病机多属阳气大衰，阴寒内盛，心肾阳虚。其中心阳气虚在该病症中起着主导作用。心阳大衰，心气亏虚，鼓动无力，血不营络，脉气衔接不能；阳气虚衰不能温养阴血脉道不充；阴寒内盛，阻格心阳，故心少阴之阴阳脉气不能衔接。基于此，该病、脉、症不是一般温里剂之四逆汤、炙甘草汤等，所能胜任的，非通脉四逆汤莫属。该方具有破阴回阳，通达内外的功效。该方与四逆汤相比，从药味上来看，是相同的，但从药的剂量上来看，干姜、附子的用量较大，故其温阳驱寒的力量则更加强劲，加之人参大补元气而固脱，加上炙甘草之温中、调和、缓急作用，故该方对缓慢性心律失常，脉迟兼结、代，不但收效较快，而且疗效持久。

 案例:张某，女，33岁，辉县世纪清华小区。患有缓慢性心律失常数年，多方诊治收效甚微，2018年12月31日慕名来我所求诊。患者自觉心悸，胸闷，面色苍白，体型消瘦，畏寒，乏力，精神不振，手足厥冷，舌质略淡近中，苔薄白。脉寸关尺弱迟而下艰，脉率38次/分。方剂:通脉四逆汤加减运用，组成:人参、炙甘草、干姜、制附子、阿胶珠、艾叶等。取十三剂，水煎服，日一剂，分早中晚温服。

 患者于2019年1月20日来我所复诊。心悸，胸闷，畏寒，乏力，精神不振等症状显著减轻。舌质中苔薄白。脉左右寸关部沉略弱、缓；左尺部弱弦，右尺部弱弦略下艰；脉率62次/分。

       结语：通过以上资料感悟，表明通脉四逆汤对于缓慢型心律失常效果是肯定的，且不良反应少，明确了通脉四逆汤其临床应用范围内具体病症之一，亦拓展了缓慢型心律失常的临床治疗选方种类，开辟了治疗缓慢性心律失常的新思路，加深了治疗该类疾病运用破阴回阳温里治法新的认识思考，同时也减少了治疗缓慢型心律失常迟脉应用某些受体阻滞或兴奋剂类药物引发的口干、排尿困难，心慌等副作用，也能减少起搏器安置术或其它手术疗法。无论从患者承受的治疗风险、痛苦、家庭经济负担，节省有限医疗资源，都具有重大而又深远的意义。对于弘扬中医文化，发挥中医药在重大疾病诊疗中的作用，亦具有重要作。