流行性出血热及其合并症规范化诊疗技术

 

 

 

一、单位介绍

 

 

 

二、项目负责人

 

 

 

三、推广团队

 

 

 

四、项目简介

 

 

3.1技术内容

流行性出血热是由流行性出血热病毒引起的自然疫源性疾病，病情危急，病死率高，危害极大。是以鼠类为主要传染源的自然疫源性疾病。以发热、出血倾向及肾脏损害为主要临床特征。全国除青海、台湾省外均有疫情发生。

3.1.1诊断标准

3.1.1.1流行病学史

（1）发病前2个月内有疫区旅居史。

（2）发病前2个月内与鼠类或其排泄物（粪、尿）、分泌物等有直接或间接接触史或可疑接触史。

3.1.1.2临床表现

（1）发热.可伴有乏力、恶心、呕吐、腹痛及腹泻等消化道症状。

（2）充血、渗出和出血等毛细血管损害表现:如面潮红、颈潮红和胸部潮红（三红），酒醉貌，头痛、腰痛和眼眶痛（三痛）。球结膜充血、水肿，.皮肤出血点，重者可有腔道出血。

（3）低血压休克;

（4）肾脏损害:尿蛋白、镜下或肉眼血尿，尿中膜状物，少尿或多尿。

（5）典型病程分为发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期（五期经过）。

3.1.1.3实验室检测

（1）血常规

发热期外周血白细胞计数增高和血小板减少，出现异型淋巴细胞:血液浓缩（低血压休克期）或血液稀释（少尿期）。

（2）尿常规

尿蛋白阳性.可出现镜下血尿、管型尿。可有肉眼血尿和尿中膜状物;尿沉渣中可发现巨大的融合细胞。

（3）血生化检查

血肌酐、尿素氮升高（4）血清特异性IgM抗体阳性。（5）恢复期血清特异性IgG抗敌滴度比急性期有4倍增高。

（6）从患者标本中检出汉坦病毒DNA。

（7）从患者标本中分离到汉坦病毒。

3.1.1.4病例分类:

（1）疑似病例

具备流行病学史中至少一项加上发热、充血出血两大主征至少一项，且不支持其他发热性疾病诊断者。

（2）临床诊断病例

疑似病例，同时具备低血压休克、肾功能损伤、典型五期经过和血常规、尿常规、血生化检查异常中至少一项者。

（3）确诊病例

临床诊断病例或疑似病例，同时找到病原体或特异性抗体阳性至少一项者。

 

 

 

3.1.2鉴别诊断

（1）以发热为主症者

应与上感、流感、流脑、败血症、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等鉴别。

（2）以休克为主症者应与休克型肺炎、暴发型流脑、败血症休克等鉴别。

（3）以出血为主症者应与休克、血小板减少性紫癜、伤寒肠出血、溃疡病出血等鉴别。

（4）以肾损害为主症者应与肾小球性肾炎、急性肾盂肾炎及其它原因的肾功能不全相鉴别。

（5）以腹痛为主症者应与外科急腹症，如急性阑尾炎、腹膜炎、梗阻及急性胆囊炎相鉴别。

（6）有类白血病样血象者应与急性粒细胞性白血病鉴别。

3.1.3治疗

目前尚无特效疗法，主要是预防低血容量休克、疏通微循环、保护肾脏、改善肾血流量，促进利尿。抓好“三早一就”（早发现、早休息、早治疗，就近治疗），把好三关（休克、少尿及出血关）。

1、发热期：

治疗原则为：抗病毒，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。

（１）一般治疗：患者给予高热量、高维生素、半流质饮食。注意观察神志、血压、脉搏及出血、外渗情况，记录24小时出入液量。

（２）抗病毒治疗：发热期患者，成人可应用利巴韦林(ribavirin), 1g/日，静滴，持续3-5天，能抑制病毒，减轻病情和缩短病程。

（３）减轻外渗：应早期卧床休息，为降低血管通透性可给予路丁、维生素C等，每日输注平衡盐溶液或葡萄糖盐水1000ml～2000ml左右。高热、大汗或呕吐、腹泻者可适当加量。

（４）改善中毒症状：高热以物理降温为主，忌用强烈发汗药。中毒症状重者可予地塞米松5~10mg静滴。呕吐频繁者给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射。预防DIC：给予低分子右旋糖酐500ml或丹参注射液静滴，以降低血液粘滞性。高热、中毒症状和渗出严重者，应定期检查凝血时间，处于高凝状态时可给予小剂量肝素抗凝，一般用量0.5-1mg/KG体重，6-12小时缓慢静脉注射。

2、低血压休克期： 治疗原则为积极补充血容量，注意纠正酸中毒和改善微循环。

（１）补充血容量：宜早期、快速和适量，争取4小时内血压稳定。

（２）纠正酸中毒：首选5%碳酸氢钠。

（３）血管活性药物和肾上腺皮质激素的应用：经补液、纠酸后，血红蛋白已恢复正常，但血压仍不稳定者可应用血管活性药物。

3、少尿期治疗：治疗原则为“稳、促、导、透”，即稳定内环境、促进利尿、导泻和透析治疗。

（１）稳定内环境

１）维持水和电解质平衡。

２）保持足够的热量及氮质平衡，减少蛋白分解，控制氮质血症。

３）维持酸碱平衡。

（２）促进利尿：一般宜早期应用，但对器质性少尿效果差。应用利尿剂如速尿和血管解痉剂如利尿合剂。

（３）导泻和放血疗法：为预防高血容量和高血钾，可以进行导泻。但必须对无消化道出血者。可口服甘露醇、50%硫酸镁或大黄导泻。放血疗法已罕见。

（４）透析疗法：CRRT、血液透析和腹膜透析。透析指征包括：①少尿超过5天或无尿超过2天以上，经利尿等治疗无效，尿毒症日趋严重，血尿素氮大于15~30mmol/L；②高血容量综合征经保守治疗无效，伴肺水肿、脑水肿及腔道大出血者；③合并高血钾，用一般方法不能缓解者；④进人少尿期后，病情发展迅速，早期出现严重意识障碍，持续性呕吐、大出血、尿素氮上升速度快，每日超过7.17mmol/L，可不拘泥少尿天数及血生化指标，尽早透析。对于血压或血液动力学不稳定、心力衰竭或呼衰等不宜搬动患者，CRRT为首选。为避免肝素化导致出血，尽量选用无肝素透析或小分子肝素。

4、多尿期治疗：移行期和多尿早期的治疗同少尿期，多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。

（1）维持水和电解质平衡   给予半流食和含钾食物，水分补充以口服盐为主，不能进食者可以静脉注射。

（2）防治继发感染  由于免疫功能下降，易发生呼吸道和泌尿系感染，若发生感染应及时诊断和治疗，忌用对肾脏有毒性作用的抗生素。

5、恢复期治疗

（1）继续注意休息，逐渐增加活动量。

（2）加强营养，给高糖、高蛋白、多维生素饮食。

（3）出院后可根据病情恢复情况休息1~3个月。

6、并发症治疗

（1）心衰、肺水肿及呼吸窘迫综合征

①必要时减慢输液速度，取半卧位，保持呼吸道通畅;②吸氧;③酚妥拉明，一般应用5~10mg加人10%葡萄糖液250ml缓慢静滴;④强心利尿，可选用毒毛旋花子昔K、西地兰、氨茶碱等;⑤对呼吸急促、烦燥不安者可用苯巴比妥，吗啡或杜冷丁，对中枢性呼吸衰竭及昏迷患者应禁用;⑥根据具体情况给以降压、导泻、放血、或透析等措施;⑦对呼吸窘迫综合征，可给地塞米松，必要时行人工终末正压呼吸。

（2）高血钾处理

①25%葡萄糖液200ml ;加人胰岛素20~40u,缓慢静滴;②10%葡萄糖酸钙20ml，加入50%葡萄糖液20ml,缓慢静推;③5%,碳酸氢钠80~100ml缓慢静滴，有高血容量者不用;④经上述处理无效者可进行透析。

（3）中枢神经系统合并症治疗

止痉可选用苯巴比妥、安定、10%水合氯醛等镇静剂，亦可用654-2。对脑水肿引起的抽搐可用20%甘露醇或选用速尿等。

（4）腔道大出血

注意病因治疗，DIC消耗低凝期，可补充凝血因子和血小板。继发性纤溶亢进期，可选用6-氨基已酸，常用4.0~6.0g加入50%葡萄糖20~40ml，缓慢静推，每日4一6次。鱼精蛋白或甲苯胺蓝可治疗肝素类所致出血。DIC指标阳性可用肝素，并注意观察凝血指标，疗程一般2~3天。

（5）继发感染

早期发现感染病灶，合并细菌感染时，可根据情况选用敏感但不损伤肾脏的抗菌药物。二重感染，可根据菌株种别进行治疗。

（6）自发性肾破裂：紧急肾外科会诊，必要时手术缝合。

 

 

 

3.2 技术要点和指标

3.2.1必须熟练掌握流行性出血热的分期、临床表现、并发症、实验室检查、鉴别诊断和分期治疗原则，从而提高对疾病早期识别的能力，从而达到“早发现、早休息、早治疗、就近治疗”的目的，并能根据临床分期情况选择相应的治疗原则。

3.2.2 把握好三关（休克、少尿及出血关），减轻病情、缩短病程、改善预后，降低死亡率。

3.2.3 掌握流行性出血热血液净化的适应症和禁忌症（须在有资质开展血液净化技术的医院进行）。

3.3 安全性、有效性分析

该技术目前已是国内外认同的诊疗规范，安全、有效。

3.4 国内外本领域技术水平分析

随着临床经验的积累、血液透析术的普及和治疗技术的提高，近年流行性出血热的病死率已显著降低。2018年1-6月中国流行性出血热发病数为5993例，死亡人数为33人，病死率0.55%；2017年中国流行性出血热发病数为11262例，死亡人数为64人，病死率0.57%，低于5%以下，较20世纪60年代前的20%已明显降低。

3.5推广或示范应用技术难度、成本效益分析及存在的问题

3.5.1总体而言，本技术推广及示范应用不存在难度。

3.5.2成本主要来源于办培训班费用及交通费等，如能在基层推广，缩短患者的病程，减少转诊率和死亡率，从而减轻患者痛苦和经济负担，而医保等公共基金的支出亦相应减少，所获得的社会和经济效益是显著的。

3.5.3存在的问题包括：基层医院医生对疾病的认识存在差异，接受能力有差别；须有血液净化资质的医院方可开展血液净化技术。
 

五、接受推广单位应具备的条件

 

 

 

       推广单位应具备独立的感染科病房，人员至少应配备有副高以上职称的医师1名，科室需配备心电监护仪、呼吸机、CRRT机（或血液透析机）。同时医院需具备开展血液净化技术资质。

 

六、项目目标

 

 

       1.范应用后应达到的主要技术指标和水平

每年至少举办培训班1场，培训150人以上，接收进修医生3人以上，完成相关感染病会诊工作30人次以上。

2. 产生的社会效益或经济效益

通过培训及现场指导提高基层医生早期识别疾病及正确诊疗的能力，达到提高诊断率和降低死亡率的目的，从而获得相应的社会及经济效益。

 

 

七、计划安排

 2019.1—6
成项目内部论证、编写工作
 2019.6-12
 在省级继续教育项目推广本诊疗技术